Kredittstørrelse:                          

Kreditt søkes av (firma/navn):     

Adresse (gate/vei):                    

Postnr.:                

Poststed:  

Telefon (dagtid):   

Telefon (privat):   

Telefax:                

Mobil tel.:            

Selskapsform:      

Foretaksnr.:         

Aksjekapitalens størrelse: 

Etableringsår:           

Daglig leder:                    

Bankforbindelse:      

Daglig leder:  

Fødsels-/personnr.: